老人ホームでの、医師へのかかり方は？～在宅・嘱託医佐々木さん2

2016年3月8日老人ホームで介護

24時間体制で在宅総合診療を提供する医療法人社団悠翔会の理事であり、医師である佐々木淳さん。老人ホームの嘱託医も務め、介護業界との連携も深いことで知られます。その佐々木さんの目から見た、「良いホーム」とは？　今回は、医療機関の種類と、入居後に注意すべき点を教えてもらいました。

＊このインタビューの1回目、2回目、3回目、4回目（最終回）はこちら

○●○ プロフィール ○●○
佐々木　淳（ささき・じゅん）さん　医療法人代表医師・理事長
2_1 医療法人社団悠翔会（ゆうしょうかい）理事長・診療部長、医学博士。
筑波大学医学専門学群、東京大学大学院博士課程卒業。三井記念病院、医療法人社団哲仁会井口病院副院長等を経て、24時間体制で在宅総合診療を提供する医療法人社団悠翔会を設立。多職種、診療を受ける本人、家族も参加できる勉強会『在宅医療カレッジ』主宰。また、オーガニック食材を中心に、低糖質（ケトジェニック）メニューを提供してアンチエイジングと健康を目指すレストラン「NUDIST Café＆Flower」も経営。悠翔会の患者さんのために医師が協力して書いた『家族のための在宅医療実践ガイドブック』（幻冬舎）を監修。

悠翔会ホームページ

在宅医とクリニックの医師とでは違いがある

――老人ホームの嘱託医は、どんな医療機関が務めているんですか？

外来診療・在宅医療（訪問診療）・入院診療の3つを比較した図。訪問診療のメリットがよくわかる『家族のための在宅医療実践ガイドブック』より＜クリックで拡大＞

いろいろですね。クリニックを開業している医師が、診療の合間にみているようなところもありますし。僕らのような、在宅医療、訪問医療を専門にやっている医療機関が入っているケースもたくさんあります。

クリニックの医師は、自分のクリニックでの診療が、どうしても優先になることもあるでしょう。日中の定期的な訪問診療ならするけれど、夜間の急な往診は無理、などというケースも多いようです。在宅医の場合は、訪問して診療するのが本業なので、訪問のためのシステムが整っている場合が多いです。患者さんの自宅でレントゲンとエコーをとれるような診療機材を持つところもあります。24時間体制で、患者さんに何かあればすぐに診療できるので、安心感はあるでしょう。

みなさんがご存じかはわかりませんが、訪問診療は、「儲かる」ということで、ここ数年、ワッと増えたんです。しかし、いまは診療報酬が改定され、それほど儲からなくなった。次の改定はさらに厳しくなるでしょうから、訪問診療から撤退する医師も出てくるかもしれませんね。

今後の在宅医療や、医療業界の構造に対しては、懸念を感じる点もあります。
日本の医療は、公的資金に支えられていますよね。健康保険で、患者さん側のそのときどきの支払いは3割に抑えられていたり、高額医療の場合は、上限があったり。医師側も、公的なサポートがあって運営しています。だったら、医師がクリニックで自分の決めた内容だけ診療して、やりたくないことはやらないというのは…どうなんでしょうね？
高齢化が進んで、クリニックまで足を運べなくなる人も増えてくるのですから、やはり訪問診療の必然性は高くなる。端的に言って、外科だけしかみない、というような医療では難しく、人が生きていくために必要な医療全体をカバーできるような医療が必要とされてくるのだと思います。

個人的には、外来の診療報酬自体を下げてしまったらいんじゃないかと思います。訪問医療をやらないと医療機関の経営が成り立たないようにしてしまう、外来だけではもうからないシステムにしてしまう。そのほうが、日本の社会に合っているのかな、と思います。

――老人ホームを医療法人が経営している場合もありますね。いざというときに、専門的な医療を受けやすいのではないか、と期待しますが、どうでしょうか？
それは、医療法人によってさまざまですね。もしそうだったとしても、何か大きな問題があれば、老人ホームに診療に行くのではなくて、病院まで来てもらって診る、というところもあります。そうなると、利用者さんの通院の負担も大きくなってしまいます。

「医療と連携がとられている」、というと聞こえはいいですが、運用している体制の現実がわかっていないと、あてがはずれた、というふうになるかもしれません。「24時間つながる医療のコールセンターがあります」と言っても、そのコールセンターが老人ホームと相当離れたところにあるケースも多く、緊急で診てもらおうとしても難しい、ということもあります。

特定の持病があって心配、というような場合は、入居前に、嘱託医の体制などを、ホームによく聞いておくべきですね。あるいは、直接医療機関に聞いてみることもできます。

大切なのは、本人の意思を尊重すること

――医療面では、看護体制も大事ですよね。老人ホームによっては24時間看護師が常駐しているところもあります。

2_3 私たちも、そういうところと何か所かお付き合いがあります。看護師常駐だと、胃ろうとかたん吸引などが必要な場合は安心でしょう。医療依存度が高い利用者さんは看護師常駐のほうが安心かもしれませんね。ただし、看護師のスキルや方針は老人ホームによっていろいろです。これもホームに詳しく尋ねるか、入居者の口コミなどに耳を傾ける必要もあるでしょう。

また、老人ホームで大切なのは、経営者、管理者や介護の現場の人たちのマインドでしょう。「介護と医療とでしっかり連携して、この人の健康を守ろう」という意識が、介護するスタッフにきちんとあるところは、いい体制が組めます。介護・医療含め、支える人たちの思いが大切なのだと思いますね。

――入居後は、家族が医療とどう関わるかも、利用者さんの健康を大きく左右するように思いますが。
そうですね。僕らが気になるのは、ご家族がなんでも決めてしまいがちだということですね。ご本人の意思を聞かずに、老人ホームと、「こうしてください」と話してしまう。「胃ろうをやってください」など、大きなことも、家族の視点・家族の都合で決められてしまうことが多いのです。

もっとも、それは老人ホーム側で働くスタッフも同じです。サービス担当者会議（ケアマネジャーを中心に、利用者本人や医師などの各担当者が集まり、ケアプランを検討する会議）でも、本人の話を聞かないことがたくさんありますよ。例えば、「介護保険の区分変更で、要介護１から3になったんですが、先生どうですか？」「ご家族はどうですか？」「それでいきましょう！」みたいに。本人が現在の在宅生活を継続したいと思っていても、その意見をだれも聞かないこともあります。

ずっと介護をしてきた家族がラクになりたい、というのもわかるのですが、介護はその人の人生をよりよくするためのものです。本人の選択を最優先することを、家族もホーム側も念頭に置いて医療に向き合ってほしいですね。

＜今回のまとめ＞

佐々木さんが考える「医療から見た良い老人ホーム」とは

・利用者のそのときどきの状態に医師が対応できる体制がある
・医療依存度が高い場合には、看護師が24時間常駐のほうが安心
・利用者の意思を尊重して医療や介護、家族が連携できる

次回は、ホームでの看取りについて語っていただきます。

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